事故類型：船舶碰撞

主要事故原因：對現(xiàn)場工作缺乏檢查和指揮

人員傷亡情況：無

一、事故概況

2007年×月×日，某某拖輪在執(zhí)行拖航任務(wù)時，因風(fēng)、流的共同作用與上航道的燈船相撞。事故發(fā)生后，船長立即向交管中心和總調(diào)度室報告。事后檢查發(fā)現(xiàn)舵正常，但右車振動大的燈船首部、船體部分損壞、雷達反射器損壞。拖輪右側(cè)爬坡中后部護木邊緣損壞約2米，尾部護木有三角形凹陷，下室檢查發(fā)現(xiàn)肋骨凹陷，但右側(cè)爬坡舵桿彎曲變形，右側(cè)爬坡螺旋槳嚴重變形。

二、事故原因分析

1、進入狹窄的水道航行，船長不在駕駛室指揮操作時間長達2小時以上，航行途中不嚴格遵守避難規(guī)則、當?shù)馗劭谡鲁毯凸�司�?guī)章制度，不保持正常展望，船舶接近燈船時，不能采取有效的避難措施

2、值班司機在航行過程中，考慮到當時風(fēng)、流的影響不足，接近燈船時沒有下定決心正確發(fā)出舵令，舵手無法理解值班司機的意圖，失去了先機，本船壓向九段燈船是事故的主要原因。

3、值班司機經(jīng)驗不足，應(yīng)變能力不強，遇到緊急情況和突發(fā)事件時措手不及，無法及時采取有效措施。

三、事故責(zé)任分析與處理

1、此次事故為一般責(zé)任航空損害事故，根據(jù)本部門安全生產(chǎn)獎懲辦法的規(guī)定，扣除船長當月工資的100%，扣除值班駕駛當月工資的100%，扣除該拖車當年下半年的安全獎。

2、根據(jù)公司安全生產(chǎn)獎懲辦法相關(guān)規(guī)定，給予船長警示處分，取消該拖輪當年安全審查獎資格。

3、將本次事故情況、教訓(xùn)和處理意見在全公司范圍內(nèi)舉報，從中吸取教訓(xùn)。

四、事故教訓(xùn)和整改措施

1、事故教訓(xùn)

(1)狹窄水道航行船長應(yīng)在駕駛室指揮。但是，這個船長兩個多小時不在駕駛室。安全管理系統(tǒng)對船舶操作制定了重要的操作方案和體會，船長親自指揮進出港、離泊、過門(橋)和起落錨作業(yè)。在狹窄、危險的灘礁等危險的航空區(qū)，或者遇到大風(fēng)浪和視線不好、重要的轉(zhuǎn)向點、救生艇吊起時，必須親自駛臺或者親自操作。這艘船沒有按照公司的文件要求執(zhí)行駕駛臺規(guī)則和碰撞規(guī)則等重要操作，工作疏忽導(dǎo)致碰撞燈事故。假如船舶領(lǐng)導(dǎo)思想高度重視，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，不會對公司造成經(jīng)濟損失。

(2)船舶航行應(yīng)嚴格遵守《碰撞規(guī)則》和當?shù)睾Ｊ虏块T的相關(guān)規(guī)定。值班人員應(yīng)隨時小心駕駛加強展望，避開往來船舶和障礙物，認真測量船舶，使船舶行駛在計劃航線上。在遇到緊急危險時，必須根據(jù)自己的專業(yè)知識冷靜地做出正確的判斷，采取一切有利于避免碰撞的措施，才能化險為夷，避免事故的發(fā)生。

(3)船舶航行工程應(yīng)嚴格按照規(guī)章制度和規(guī)范要求，操作臺操作人員發(fā)出的命令應(yīng)規(guī)范正確，決不允許模糊。船值班司機在遇到緊急情況時，沒有正確發(fā)出舵令，只是左右，導(dǎo)致舵手無法理解和執(zhí)行指令，耽誤了避免事故的最佳時機。這就要求我們每個員工對待工作都要認真、認真、培養(yǎng)嚴格的職業(yè)素質(zhì)，在日常工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)知識。

4、值班駕駛員經(jīng)驗不足，應(yīng)變能力不強，遇到緊急情況和突發(fā)事件時束手無策，未能及時采取有效措施防止碰撞事故發(fā)生。ISM/BSM規(guī)則第八章要求公司制定程序，明確在緊急情況下如何做出反應(yīng)，要求船長及其船員熟悉這些緊急反應(yīng)程序，在緊急情況發(fā)生時可以按照緊急反應(yīng)程序迅速做出反應(yīng)。但是，有些船舶不重視船舶的應(yīng)急反應(yīng)，訓(xùn)練時走路的形式，過度，評價過于簡單，無法達到應(yīng)急訓(xùn)練的目的。為了使船員在緊急情況下不混亂，必須通過平時的訓(xùn)練，船舶領(lǐng)導(dǎo)學(xué)習(xí)戲劇、訓(xùn)練的基本方法，在每次緊急訓(xùn)練按照訓(xùn)練程序認真訓(xùn)練，船員才能真正學(xué)習(xí)應(yīng)變知識和技能，提高應(yīng)急情況下處理問題的能力。

2、整改措施

(1)加強工作船領(lǐng)導(dǎo)教育，認識到做好船舶管理工作，首先船領(lǐng)導(dǎo)以身作則，要求他人做，首先自己做，執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，平時嚴格管理，認真執(zhí)行公司規(guī)章制度，第二是認真執(zhí)行安全管理體系，消除應(yīng)對觀念，第三是領(lǐng)先學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，提高技術(shù)水平和應(yīng)對能力

(2)進一步培養(yǎng)船員愛崗敬業(yè)精神，提高安全生產(chǎn)和風(fēng)險防范意識。加強船員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提高船員避險防意外技能。養(yǎng)成我想安全的好習(xí)慣，積極消除違反指揮、違反作業(yè)、違反勞動安全紀律的行為。

(3)嚴格執(zhí)行安全管理體系。在事故分析中，不僅要分析事故的主要原因，還要從SMS運行、安全管理等方面進行檢查，從一反三找出船舶管理的弱點，找出發(fā)生這些原因的根源，規(guī)范操作，消除發(fā)生這些原因的因素，從根本上減少事故的發(fā)生。

(4)始終樹立安全第一思想，嚴格執(zhí)行職場責(zé)任制，遵守操作規(guī)程，努力鉆研業(yè)務(wù)，提高緊急情況下的應(yīng)對能力。